七国危重症医疗资源配给对比
2011-12-30 10:56:02   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

 医疗保健配给,即“在供应有限情况下的医疗保健资源分配”,存在于所有国家之中。配给的方法、范围和透明度均存在显著差异。此篇文章介绍7个工业化国家的医疗保健体系,以及对危重症和终末期治疗配给的认识。

  英国

  英国国民健康卫生保险制度(NHS)创建于1948年,经费大部分来自税收。医疗资源受预算分配的限制,对经费进行公平的分配一直困扰NHS。 医疗保健开支自1997年出现剧增,但2009年英国的人均支出(PCE)仅为3285美元,显著低于美国和法国。临床医生认为英国医疗保健预算十分有 限。

  2010年英格兰年度人口普查显示综合和专科重症监护室(ICU)床位共3622张,相当于每10万人3.5张,分别为美国和加拿大的15%和25%。

  因此,65%的临床医生认为ICU收治经常受到可用床位的限制。英国并无关于配给的法律法规,患者无法自行要求(和接受)继续无意义的治疗。从这个意义上讲,配给是由临床获益而非可用资源所决定。

  意大利

  意大利全国医疗服务(SSN)建立于1978年。意大利人经常接受由全科医师提供的非必需治疗。2009年,医疗保健开支占意大利国内生产总值 (GDP)的9.5%,PCE为3328美元。尽管意大利人预期寿命位列全球第四,保健系统总体表现位列第二。但意大利人对SSN并不十分满意。

  2005年的调查显示,意大利ICU床位3774张,按照6000万人口计算,约为每10万人6.3张。床位利用率通常>90%。意大利 既无配给的相关法律政策,也无最佳化应用ICU床位的全国性指南。因此,特殊患者的收治判断带有一定主观性。主治医生可根据可用床位数和患者可能的获益进 行判断。

  西班牙

  西班牙全国医疗服务(SNS)已实施了40多年,覆盖全国98%的老龄人口(约4400万),医疗支出占GDP的9.7%。SNS以由医院支持 的初级医疗保健中心网络为基础。SNS根植于民族文化之中,且市民对此十分满意。大多数医院的ICU服务集中于单独的内外科医疗单元。各医院的ICU床位 数介于8~40张之间,平均12张,相当于每10万人8.2张。SNS医院必须就年度目标和预算与医疗管理机构协商。尽管目前经济紧缩,但ICU床位数未 被显著削减。ICU医生根据患者生理需要、当前和潜在生活质量以及功能状态决定是否收治。在大学医学中心,仅两成受评估患者可被收入ICU;其余患者或不 符合收治标准,或受限于治疗干预手段。

  法国

  法国不存在正式的医疗配给。然而,近期ICU床位数削减;小型ICU被关闭、合并或转化为高度依赖其他科室的病房。数所医院已将内、外科ICU合并。

  法国地区差异性较明显,北方ICU占有率低于南方。高占有率带来的后果包括院内交叉感染增多、过早出院导致的再入院以及严格的收治政策。

  尽管不存在重症监护治疗官方配给,但一些ICU床位会因护士短缺而关闭(冬季尤为显著)。这导致一些患者因床位缺乏而被拒绝收治。多中心研究显示,仅1/8老年候选者能被收住ICU。

  阿根廷

  阿根廷于1946年创建公共卫生部,并将医疗保健列为由特别税收负担经费的宪章性权利。阿根廷总体保健支出占GDP的9.5%,但PCE仅为730美元。医疗配给往往通过两种机制实现,2001年经济危机和失业率上升以来,许多人失去个人医疗保障被纳入公共系统中。

  目前阿根廷危重症治疗配给首要限制因素为ICU床位供应不足,其次为人力资源短缺。尽管阿根廷未讨论医疗配给,但政府通过预算决定了医疗配给方案。ICU住院患者的选择通常基于年龄和预后。患者收治决定由科主任做出,晚间和周末则由值班医生做出。

  加拿大

  全民公共医疗保健在二战后成立于一些地区,并通过1966年“医疗法案”真正成为全国性法案。医疗保健开支占GDP的10.9%,PCE为 4380美元。约四分之一的医疗保健支出由私营部门支付,大部分为医疗保险未覆盖或部分覆盖的医疗服务。危重症治疗完全由公立医院提供,其中约290所医 院ICU可提供机械通气。ICU床位约为每10万人10~13张。

  多数医院未设定危重症治疗收治标准,收治通常由危重症治疗团队决定。除地理和组织因素导致的治疗受限外,大部分医疗配给受限于医疗资源不足。

  美国

  尽管医疗保健开支列全球首位,但医疗资源获取和相关转归仍落后于诸多发达国家。美国医疗保健基于个人医疗保险,还包含政府对特定人群的支持。

  然而,美国医疗保健配给亦存在资源有限的问题,并导致周期性ICU床位短缺;患者或被提前安排出院,或因病情严重程度不符合标准而被拒绝收入ICU。

  本版选译自《胸》(Chest)杂志2011年12月刊 北京协和医院呼吸科蔡柏蔷教授

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