医生多点执业之路需坚持
2013-12-18 16:21:44   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

医生多点执业是医改热议的话题之一。被视为新医改方案中的亮点而备受关注与期待。方案的制定者期待通过政策导向，不仅可以让医生取得合法的阳光收入，而且可以推动医生的合理流动，带来不同医疗机构之间人才纵向和横向交流的繁荣局面。
据一项调查显示：社会大众对多点执业的期望达到80.3%。然而，却只有13.9%的被调查医师愿意主动参与多点执业。这一社会大众期望值很高，临床医生参与度却很低的现状或许能让我们从深层次重新审视这个看似简单却又十分复杂的问题。那么，医患各方对“医生执业”的理解是否存在各自的误区呢？“医生执业”意味着什么？为什么中国的医生“多点执业”会面临重重困难？医改提出的“多点执业”将何去何从呢？
医生多点执业应纳入依法行医轨道
一些非医学专业的人有时会将“执业医师资格考试”中的“执业”二字写作，“职业”，因为在他们看来这个考试的价值就是允许考生从事医生这个“职业”，这显然不能体现考试后续的资格认定和执业注册管理等内容。
据国家民政部网站的解释：职业资格包括从业资格和执业资格。从业资格是政府规定技术人员从事某种专业技术性工作的学识、技术和能力的起点标准。它可通过学历认定或考试取得。执业资格是政府对某些责任较大、社会通用性强、关系公共利益的专业技术工作实行的准入控制，是专业技术人员依法独立开业或独立从事某种专业技术工作学识、技术和能力的必备标准。它通过考试方法取得。考试由国家定期举行，实行全国统一大纲、统一命题、统一组织、统一时间。
经职业资格考试合格的人员，由国家授予相应的职业资格证书。职业资格证书又分为《从业资格证书》和《执业资格证书》两种。
执业资格实行注册登记制度，取得《执业资格证书》后，要在规定的期限内到指定的注册管理机构办理注册登记手续。所取得的执业资格经注册后，全国范围有效。超过规定的期限不进行注册登记的话，执业资格证书及考试成绩就不再有效。
职业资格是劳动部门发证，而执业资格是人事部门发证，职业资格是国家推行就业准入制度的证书，所有行业都必须持证上岗，而执业资格是某此特殊行业从业的资质证明。
从以上解释可以看出，在我国医生手中的《执业资格证书》只代表持证者具备从事“医生职业”的技术资格，还不能“合法行医”。而“合法行医”还需进行注册登记，经过当地卫生主管部门行政认可，签发“医师执业证书”。即由当地卫生局发签发表示允许你在某个医院行医，并规定你的行医范围。
在许多国家，取得《执业资格证书》的医生属于自由职业者。他可以自己开一家私人诊所、兼职某几个家庭的私人医生或某几家公司的医学顾问。其最根本的含义是认为医生在“执”掌着一门医学“专”业知识技术，也就是“执业”，这个本领使他有资格在全国多点执业，而规避了“非法行医”的尴尬，前提是他必须通过当地可能略有不同的资格认证考试。
中国医生目前仍延续计划经济体制时代的事业单位人事制度编制。因此，公立医院医生是“单位人”，被固定在某一家医疗机构“单点”执业。
从严格意义上说，许多大医院多年来支援边远地区县医院、社区医疗机构的发展都属“非法”的，甚至于组建抗震救灾医疗队奔赴前线转运、救治伤员也因“点”的多变而有“触犯”《执业医师法》的嫌疑。由此推开，“国家队”医院在履行社会职责实施支援前都必须要先掂量一下“责”与“法”的利害。这不免令人费解、无奈，也折射出我们的法律亟待完善，使得医生多点执业能够尽早纳入到依法行医的轨道。
多点执业是挑战现行的人事制度？
由于在现行体制下，公立医院医生是“单位人”，是固定在某一家医疗机构“单点”执业的医生。因此， “多点执业”政策触及的不仅仅是医生的个人利益和发展轨迹，从本质上说将直接影响到医疗机构（即第一执业单位）的利益。
某三甲医院外科主任谈到，医生多点执业政策出台反映出医改的方向，是值得肯定的。但此项新政陆续在各地推出以来，未收到预期的效果却是“意料之中”的。 因为：“且不说现行政策没有细致的操作方法，很难执行；就是这种下一个文件，规定多少天之内注册就是多点执业的做法就有搞形式主义之嫌。我觉得这纯粹是在忽悠我们医生。试想，在中国目前这种人事制度下，大家都是单位人，即使调动，单位人事管理部门和领导不批准谁能走得成？” “那种认为多点执业合法化的意义在于医生的身份将发生重大变革，医生将不再是事业单位的干部，而成为自由职业者的估计过于乐观了，在整个社会事业单位体制都没有变动的情况下，让多点执业成为撬动人事制度改革的利器不现实。” 他指出，“或许若干年之后整个社会事业单位的体制机制都真正动起来，触及改革“深水区”，医生和医院成为真正意义上的雇员和雇主的关系，那时医生就成为让人羡慕的自由职业者，多点执业也将水到渠成。不相信的话，我问一句，咱们现在都是单位人，有几个敢把事业单位这个福利丢掉？！”
因此，究竟是用“多点执业”的试验来挑战现行的人事制度，还是应该先有国家事业单位人事制度改革才能配套多点执业呢？
多点执业怎样让更多的人“看专家”？
有专家认为：多点执业政策的目的就是要更好地利用人力资源，也就是优质的、高级的医生资源。多点执业是一种尝试的办法，但并不是解决目前社会所谓“看病难、看病贵”问题的核心。我们不应该片面强调多点执业解决了专家流动的问题，老百姓就都能看到专家了，所有问题都迎刃而解了。问题是我们专家的数量并没有太大的改变，而且，相信全国绝大多数医院的专家的时间不是富余，而是不够用，并且很大程度上他们的作用在现有机制下已经发挥到极致，可挖掘的潜力有限。因此，解决问题的核心在于培养更多的专家；让专家做专家们该做的事情，这是当前更迫切要解决的问题。如果不改变目前的这种体制。现阶段对于医院，包括政府、社会层面来说，比较有意义的工作是要想办法让我们的专家去做只有他们能够做的事情，才能帮助他们“挤”出时间来。
另一方面，整个社会的官本位问题似乎没有找到什么好的解决办法，医疗机构也不例外。比如院士担任行政领导，教授兼任科室主任，连优秀的专家那怕做个支部书记也要挂个一官半职。这让他们花费很多的时间到并不是和他们直接相关的工作上，如果由其他人来分担可能效果会好些。即使业务工作，我们很多专家也在做一些可以由其他人做的事情，高级专家忙于看感冒、胃炎等很常见、普通的疾病，而这些非常基本、非常常规的事情牵扯了他们大量精力，并且他们做的效果没有比其他人好多少，效率也比较差。
目前已有医院开始尝试设立科研助手的形式，把医院里博士生导师、主要研究者，包括首席科学家从重复、常规的工作中解脱出来，促使他们把科研时间主要集中在科研思路的探讨、科研方向的确定以及科研过程的总体把握上面。从原来由专家一个人包揽所有的工作，包括从基本的管理到科研课题的设计、再到课题的运行，样样都要个人承包的做法，而转变成由科研团队来做。在这个团队中根据工作的安排设定不同的角色，分别由高、中、低人才承担相应的任务，达到共同提高科研效率的目的，效果很不错。在临床科室也推行临床医生助手。这些有着一定医学背景，经过特定培养的医生助手，主要承担医生常规的、日复一日重复的工作。这些“规定动作”由这些规定的人员来完成，而“变化的动作”，也即必须要经过很好的思考、判断才可以采取的行为，换句话说那些需要更丰富的知识、更高的技能才能够完成的核心工作留给专家去做。这样细分的结果，达到了在确保质量的前提下，增加了专家的数量。
即便在美国，很多“自由执业”的专家也不一定把大部分时间花在亲自处理病人身上。比如，在一家教学医院，有三十几个住院医生分别在看病人。尽管是年轻医生，但病人知道，他们的背后有高级医生或教授在为每一个住院医生收集的信息以及他所作出的诊断、思路和治疗的方法进行把关。很多病人表示愿意接受这种方法。因为住院医生会花比较长的时间跟病人去做交流，检查也仔细、全面，如果有个别病人提出要见到幕后教授的要求，中心也会满足病人的需求。从医疗服务角度讲，这样一种社会形态是非常理智的。众所周知，医生是一个经验型的职业，在他成长过程中需要大量实际操作，而且有些训练必须要独立完成。这就好比学开车，假如教练一直整天坐在旁边，学员不知道学到什么时候才能独立上路？适时放手让他独立上路，三五次以后就可以掌握行车要领了。
因此，多点执业不是简单的让专家“走穴”合法化，即便是专家流动到基层医院，如果是不分层次地接诊病人仍是无意义的流动。而更重要的是为这部分稀缺的优质医疗资源配备“多点医疗团队”，只有这样高级人才发挥出他们应有的“传、帮、带”的作用，才是缓解所谓老百姓看病难、看病贵的有效之策。也才能让“专家”队伍更加发展壮大起来。
多点执业难实现原因错综复杂
现行人事制度障碍：长期以来， “谁培养，谁受益”的一直是社会用人的准则。现行的医院人事管理制度、职称聘任制度、编制、补贴等问题并未因为医改推行多点执业政策的实施而发生任何改变。这一点已经成为限制人才从“单位”流动出去的原因。医学人才的流动意味着医院资源的流动、市场的流失。目前各地出台的试点细则，都规定多点执业需要医师原所在单位同意。这就造成医生流动事实上的困难，甚至退休医生，也因为可能失去其原所在单位提供的福利而被迫放弃去民营医院工作的情况。调查显示，77.3%被调查者认为，影响多点执业实施的是所在医院的政策和对相关管理办法；此外，作为一个符合多点执业条件的医生，多是处于事业成长期的骨干医师，在单位多数还兼有管理科室、教学、科研等任务，医师个人的多点执业对其他工作会“牵一发而动全身”。因此，多点执业实际上转变成了单位和单位之间的合作，由此产生的矛盾没有单位间的良好协调，单靠医师个人无法解决。
在制度本身也存在问题。一方面，根据《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，目前各试点省对多点执业的定位主要是医疗机构间的对口援助性质， 医生个人多点执业，承担的却是面对特定群体的岗位责任，而社会上存在较长时间的所谓“走穴”行医，医师承担的是针对特定个体的临时责任，相比多点执业个人的压力成倍增加，医师更愿意选择表面上责任较小的私下“走穴”。另一方面，各地对多点执业的执业时间、执业点数量都附加了限制，例如《海南省医师多点执业管理办法（试行）》规定，医师多点执业活动应于节假日进行，每周多点执业活动时间累计不得超过8个小时。《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》规定，医生可在省内选择三个执业地点。这些限制条件与实际工作无法很好衔接。医生办理多点执业申请反而在一定程度上限制了充分在外执业。最后，根据规定，医师擅自外出会诊的，应该由所在医疗机构给予记入医师考核档案或者行政处分、纪律处分等处理。但由于医师外出执业处于“卖方市场”的优势地位，邀请机构主动在各种手续、程序上给予外出医师“保护”，医师所在机构又碍于其技术权威性，对私下外出行医采取“睁一只眼闭一只眼”的态度。这样，促成了医师更愿意私下“走穴”，不愿意按照规定办理多点执业手续。
　　医师个人方面。首先，医学发展到今天，原来看似专家在其中起决定性作用的一对一服务模式，已经转变为一个团队对某个个人的支撑。离开了业已建立的辅助检查、手术配合团队，任何一个环节的纰漏和不力都可能影响执业安全和质量，这也是医师到陌生环境执业的顾虑所在。其次，专家之所以能成为并保持其专家地位，必须在临床工作之外投入精力从事科研、教学、学术交流、 接受继续教育。当有限的时间和精力分配给不同机构的执业活动时，专家“充电”提高自己的时间会打折扣，无法确保紧跟学术前沿，不免产生彷徨。最后，品牌医院才能造就品牌医生。医生离开品牌医院，个人的品牌效应就大大减弱。据调查，目前我国大多数医生从所在医院获得的收入远远大于第二执业点的收入，这与国外医师70%的收入通过在私立医院执业获得的情况正好相反。所以，部分医师担心多点执业后个人品牌影响力下降，也是不愿意进行多点执业注册的原因。
“多点执业” 要赶快做，别回头！
虽然目前“多点执业”在中国遭受“冷遇”，但许多专家认为“多点执业”乃至“自由执业”是大势所趋，遭受“冷遇”也并非“多点执业”本身的问题，也仍将是医改必须坚持走下去的方向。在2013中国医院论坛上，台湾坜新医院院长张焕祯在演讲中介绍：
台湾：从12年前开始实施医生多点执业。目前已经形成了成熟的多点执业模式。医师多点执业只要开始执业前一分钟到卫生福利部网站上网登记就可以。同时，台湾健保体系对于大医院和诊所的标准都一视同仁。健保局只考虑医院有没有能力，设备够不够资格。在诊所接受手术，跟在大学教学医院手术几乎是一样的，完全以病人为中心。比如医院不管大小，虽然设备没有问题，但医生如果不够，健保是不支持的。相反，一个小医院如果样样都符合标准，就还是可以进行手术。台湾医疗院现在约400家。而诊所去年已经突破两万家了。值得注意的是，过去这些诊所90%的医生都不是大医院下来的，但现在有至少30%是从大的教学医院下来的医生。
美国：虽然不少地方规定医生拿到执照之后，如果到另外一个州执业就需要再考试，但所有的州在州内都可以多点执业。有些州强迫医生去多点执业。并且美国已经有成熟的兼职医师评鉴和随访制度，用来应对多点执业可能面临的医疗安全问题。
英国： 要求公立医院医生每周只要四天在医院工作，剩下一天就可以选择在其他医院或者基层医疗机构行医。大部分专科医生受雇于医院，但公立医院注册医师是可以在私人医疗机构兼职的，专科医师需要完成公立医院任务，才可以到私人医疗兼职。
德国： 德国医师巡诊制度规定一周有一天半可以自动调节。德国35.8万的医生中75%以上的医生都在两家以上医疗机构执业。
张焕祯表示：“这么多国家多点执业都是从没有到有，中国绝对可以做！而且要赶快做，别回头！”
(环球医学编辑：贾朝娟)