尿蛋白对肾脏的伤害有多大?
2021-07-03 20:37:08   来源:   作者:  评论:0 点击:

关键字: 尿蛋白 | 慢性肾脏病 | 肾脏
尿蛋白和血压,是对慢性肾脏病患者造成伤害的两个最大因素。
其中血压的危害更大,不过血压的危害,很大一部分表现在通过对心血管的损害,升高尿毒症患者的死亡率。从肾脏的角度来看,尿蛋白是伤害肾脏最大的罪魁。
尿蛋白对肾脏的伤害,到底有多大?
可以说,尿蛋白在很大程度上决定着肾友们是否会进展至尿毒症。
我们来看3项研究结果,它们包括了最常见(约占80%)的三种原发性肾病:IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病,尿蛋白水平对这些患者的最终结局有直接影响。
一、IgA肾病的不同尿蛋白水平
有不同的结局
东部战区总院(原南京军区总院)曾做过一项研究,随访了1000多例IgA肾病20年时间:
1.平均时间的24小时尿蛋白定量0.5g以下的患者,几乎没有人发生肾衰竭;
2.平均时间的24小时尿蛋白定量0.5-1g之间的患者,约20%的人发生了肾衰竭;
3.平均时间的24小时尿蛋白定量1g以上的患者,约70%的人发生了肾衰竭。
20年的时间说明了尿蛋白对IgA肾病的影响:
超过0.5g是一个会较慢进展的警告;
超过1g则是一个会较快进展的危险值。
而血尿,虽然是IgA肾病的普遍表现,但并没有对患者的结局有明显影响。有研究显示,血尿患者的尿毒症发生率是蛋白尿患者的约10分之1.
二、膜性肾病的不同尿蛋白水平
有不同的结局
肾病领域的权威期刊《肾脏国际》(KI)发表过一项研究,纳入了300多例原发性膜性肾病,随访15年:
1.尿蛋白长期0.3g以下的患者,肾脏存活率很高,几乎没有人发生尿毒症;
2.尿蛋白0.3-3.5g之间、且部分缓解(比尿蛋白最高值降低一半)的患者,约30%进展到了尿毒症;
3.尿蛋白长期3.5g以上的患者,约70%进展到了尿毒症。
相比IgA肾病,膜性肾病更能“忍耐”尿蛋白。比如1-2g左右的中度尿蛋白长期存在的话,对IgA肾病患者是个灾难,而膜性肾病相当一部分患者是长期稳定的,甚至有一部分患者可以自愈。
但是,膜性肾病仍然扛不住3.5g以上的大量蛋白尿——这是很常见的现象,膜性肾病的平均尿蛋白水平,普遍高于IgA肾病。总体来看,二者的肾脏结局相近,很难说哪种的尿毒症风险更大。
三、微小病变肾病的尿蛋白变化
《美国肾脏病学会期刊》(JASN)发表过一项纳入了300多例儿童微小病变的研究。由于微小病变特点是复发率高,所以复发是研究重点。
该研究随访18年发现:
1.尿蛋白刚缓解不久时,复发率较高,约50%的患者每年都会复发;
2.缓解8年之后(9-18年),尿蛋白每年都复发的患者占比降至20%左右,往后复发率保持平稳。
尿蛋白对微小病变的攻击,似乎更加猛烈,所有患者几乎全部达到大量蛋白尿。不过,相对于前两种肾病,微小病变的尿蛋白并不顽固,用药缓解率较好,最终进展到尿毒症的只有约5%.
尽管微小病变肾病的尿毒症风险较小,但复发仍是一次次考验,降低复发率、预防复发是这一群体的主要目标。
四、病理和尿蛋白
谁决定着肾病的预后?
部分肾病朋友不太重视尿蛋白,倒是被病理吓得不轻:
医生,我IgA肾病4级,是不是没救了?马上就是5级尿毒症了?”
这是把病理分级,当成肾功能分期了,其实二者是两码事。
以IgA为例,病理怎么划分呢?主要是看肾小球和肾小管间质的硬化、纤维化程度。就像一辆车,病理是看破旧程度,1级是七八成新,2-3级是轻度破旧,4-5级是重度破旧。
那么肾功能呢?肾功能不是看破旧程度,是看这车还能不能开。有的车虽然属于重度破旧了,但凑合一下还能开。不少患者的病理已经达到最严重的5级了,但肾功能还没到5期。
所以病理和肾功能不是同步的。一般情况下,病理到Lee氏3-4级时,肾功能才会进展到2期。若在早期控制住尿蛋白,病理通常不会再进展。
另外,肾脏的病变并不均匀,肾穿刺穿到的部位可能偏轻,也可能偏重,也会影响对预后的评估。

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