局部晚期甲状腺癌手术治疗共识,这15条重点推荐(一)
2021-07-03 20:20:38   来源:   作者:  评论:0 点击:

关键字: 局部晚期甲状腺癌
局部晚期甲状腺癌主要指肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉,预后较差,是甲状腺癌病人主要的死亡原因之一。局部晚期甲状腺癌的手术范围广、创伤大、风险大、并发症发生率较高,如处理不当,不仅肿瘤容易残留和复发,还可能危及生命。
为了规范局部晚期甲状腺癌手术治疗及提高其安全性和有效性,经国内部分专家讨论之后,共同编写了本共识。
推荐分级及涵义:
A:强力推荐。循证证据肯定,能够改善预后,利大于弊。
B:推荐。循证证据良好,能够改善预后,利大于弊。
C:推荐。基于专家意见。
I:不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评估。
1.术前准备
术前准备包括诊断与评估(专科评估、全身评估),术前检查(实验室检查、常规辅助检查、病理学检查和总体评估)。
推荐1:局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查,必要时补充颈部增强MRI检查等。(推荐等级A)
推荐2:局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学检查明确病理学诊断,必要时行基因检测。(推荐等级A)
2.手术适应证
手术适应证
影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤,原发或复发,可伴有颈部淋巴结转移;
FNAC诊断为甲状腺癌;或颈部淋巴结细针穿刺(FNA)考虑甲状腺恶性肿瘤细胞,穿刺洗脱液Tg明显升高;
影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。
手术禁忌证
合并严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍;
严重凝血功能障碍;
全身情况差、预期寿命短,手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量;
肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。
多学科会诊
局部晚期甲状腺癌手术范围较广,手术时间较长,手术创伤较大,手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高,甚至术中术后需要特殊处理,至少需要麻醉科会诊,预约术后重症监护(ICU),必要时需要请咽喉-头颈外科、血管外科、胸外科、整形外科会诊,讨论手术风险、最佳术式和应变方案。
术前准备
严重贫血患者:术前输血;
服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物:须停用时间>1周;
服用华法林等抗凝药:术前换用低分子肝素7d;
高血压患者:术前1d停服沙坦类降压药改为其他类降压药,保证血压控制良好;
存在肝功能不全:给予护肝治疗;
营养不良患者:加强肠内或肠外营养;
伴有肺部感染咳嗽:首先控制肺部感染;
术前估计术中可能发生失血较多情况:术前需要备血;
麻醉前或麻醉完成后留置胃管;
尽量准备相应规格的神经监测管和甲状旁腺保护措施,如纳米炭负显影技术和PTH试纸检测技术;
术前预防性应用抗生素,留置导尿管。
手术资质
推荐3:局部晚期甲状腺癌需要由经验丰富的高年资外科医师进行诊治。建议MDT讨论,共同制定诊治方案及联合手术,以提高切除率,更好地保护器官功能,降低手术风险和并发症发生率。(推荐等级B)
3.手术治疗
在保证手术安全的前提下,尽可能完成R0切除,可明显延长生存期,降低复发率;即使仅能达到R1切除(即仅显微镜下肿瘤残留),通过后续131I治疗或局部外放射,仍能获得良好的局部控制率;对于重要组织或器官的重建,须慎重;须严格控制手术并发症。局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡,合理应用损伤控制和加速康复外科理念。
喉返神经侵犯
规范熟练地应用术中神经监测,有利于快速寻找、辨认、分离喉返神经,减少喉返神经暂时性损伤和永久性损伤(推荐等级A)。
推荐4:术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。分离喉返神经时,需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。争取至少保护一侧喉返神经功能完好,以避免气管切开,在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。(推荐等级A)
甲状旁腺功能保护
局部晚期甲状腺癌手术往往需要切除双侧甲状腺+行单侧或双侧中央区淋巴结清扫,术后容易并发暂时性甚至永久性甲状旁腺功能减退。
推荐5:除非明确肿瘤侵犯,否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供;对于下位甲状旁腺,应注意仔细分辨和原位保护,如不慎切除和血供不佳,应尽快移植。(推荐等级B)
气管侵犯的处理
好医友了解到,颈段气管被甲状腺两叶和峡部覆盖呈“Ω”型环绕,是局部晚期甲状腺癌容易侵犯的部位,一旦侵犯,可引起呼吸困难,手术切除是惟一治愈的手段。

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