过敏性肺炎的暴露因素评估工具--美国胸科学会官方研讨会报告
2021-05-02 17:21:38   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 过敏性肺炎
过敏性肺炎(HP)是易感人群暴露于一种或多种抗原之后发生的一种免疫介导间质性肺病(ILD)，可以分为非纤维化型和纤维化型，后者与高发病率和高死亡率相关，且易被误诊。准确及时判定出致病抗原可提高诊断的准确性，并可通过补救措施改善患者的预后，尤其是对于非纤维化HP患者。然而，目前缺乏系统有效的暴露因素评估工具。
本报告基于美国胸科学会赞助的HP暴露评估工具研讨会的会议记录，该研讨会于2019年5月18日在德克萨斯州达拉斯举行。会议目的：1)在HP评估中定义当前可用的暴露评估工具;2)描述这些暴露评估工具在HP评估中的证据基础;3)确定每种工具在临床实践中实施的局限性和障碍;4)确定哪些暴露评估工具有最佳的性能和适用性;5)确定研究需求以改进HP的暴露评估工具。
来自多学科专家们的汇总意见
1.病史记录和暴露调查表
详尽的病史采集在HP诊断中非常重要，通过患者的职业、居住环境以及间接接触等情况能够得出与HP相关的可疑暴露和时间模式。理想情况下的病史是结构化、标准化和格式化的。但实际上不同的医生在方法和内容方面存在差异，而且病史需要反复询问记录和回顾。如果临床存在HP的证据，且通过病史发现明确的抗原，就无需进一步做抗原测试。如果接触史不能明确HP的抗原来源，那么HP诊断存疑，还需要其他的检测来明确诊断。
问卷调查有助于一致性、全面性评价。目前有已发布的HP特定问卷和可疑暴露列表，使用中临床医生需要根据患者情况对问卷进行调整，而且要对不同的暴露因素进行评价区分。
2.避免抗原接触
这是HP的主要治疗手段，尤其是对于急性起病的患者，避免接触抗原能明显减轻病情、改善肺功能。对于晚期纤维化HP患者，避免接触抗原能减缓炎症到纤维化的进程，一定程度上改善症状。其实施方法主要是彻底的家庭清洁、更换工作环境以及搬家，但是目前尚无前瞻性研究评估环境变化作为抗原鉴定工具的功效，而且有些不常见或浓度低的抗原亦难以被识别。
3.环境评估
HP与住宅、职业、工业、农业和办公室职业环境都有关系，相关的抗原可分为动物、植物、微生物气溶胶以及金属或化学物质。环境暴露评估时需参考工业卫生、环境专业等相关人员的意见。居住环境、爱好、动物接触、生活习惯等都应予以重视。初步收集信息后，环境卫生人员可能会对室内环境进行现场评估。目前没有标准化或经过验证的定量环境抗原采样方法。表面微生物采样可用于识别抗原，但不能用于定量;空气采样仅能代表采样当天的暴露条件;微生物培养则受限于培养基的选择，且无法检测到无生命的抗原;定量聚合酶链反应有助于检测无生命的微生物或在培养中不易检测到的微生物。无论选择哪种采样方法，都必须经由有资质的环境分析实验室进行样品分析。
4.特异性吸入试验(SIC)
SIC在职业性哮喘的诊断中已有标准程序，而在怀疑HP患者评估中还没有统一的标准。SIC可以通过吸入疑似抗原的雾化溶液或模拟现场激发来进行。ILD患者的SIC阳性结果能提高HP诊断的可能性，但SIC在HP诊断中存在很多局限性，比如抗原的选取和制备、如何进行监测以及SIC后的不良反应处理等方面都还没有形成共识。目前SIC可用于识别疑似HP患者对因果抗原的反应，但也会出现假阳性和假阴性结果，其准确性尚不清楚。
5.血清特异性免疫球蛋白(SS-IgG)测定
实践中常常采用市售的抗原板来测试未分类的ILD患者，从而识别HP患者，但这产生了大量的假阳性结果。SS-IgG的存在仅表示先前对特定抗原的暴露和免疫致敏性，与HP并无因果关系。但这也促使患者和医师重新评估环境中潜在的抗原暴露。SS-IgG测定的阳性结果表明有足够的抗原暴露产生B细胞介导的免疫反应，从而引起特异性抗体产生，暴露于抗原可能会在没有HP的人群中也产生阳性反应。SS-IgG测定阳性不能单独诊断HP，但可以与其他临床依据协同诊断。
6.过敏原皮试
针对特定抗原的皮试在HP诊断中没有临床作用。
7.淋巴细胞增殖试验(LPT)
肺部淋巴细胞蓄积是HP的标志，LPT已被认为是HP诊断和抗原鉴定的有效工具。将外周血单核细胞或支气管肺泡灌洗液(BALF)淋巴细胞与可疑抗原孵育，经处理后得到相应的刺激指数。目前已有的研究大多是关于鸟类相关HP，结果示LPT较SS-IgG测定更为敏感。但实际情况中患者可能暴露于多种潜在抗原，而且目前尚无标准化的方法或指南来确定阳性检测结果的构成，因此限制了LPT在HP患者潜在抗原识别中的作用。
8.多学科团队讨论
对HP暴露因素的准确评估有赖于通过不同领域收集的资料集成。
对各种暴露因素评估工具的总体判断
表120位独立专家评估者对暴露因素评估工具临床适用性的总体判断

(执行纲要：准确鉴别出抗原很困难，但对诊断和疾病管理至关重要。有几种工具可用于怀疑或确诊HP患者的抗原鉴定，但是临床实践证据很有限。通过全面的病史来识别与HP相关的潜在暴露是临床评估的重要组成部分。经过验证且与地区相关的问卷有助于补充临床病史，应予以重视。避免抗原的临床改善可能会导致非纤维化病例的病因暴露，但对纤维化HP的帮助较小。科学家、工业卫生学家的环境评估可能会识别出其他人无法识别的抗原。对居住、职业和职业环境抽样检测能够提供很多信息，但是这些工具需要标准化，并且应制定避免抗原接触的准则。SS-IgG测试的阳性结果表明暴露足以使免疫致敏，但与HP发病无因果关系。阴性测试结果并未排除其他潜在的抗原，同时阳性测试结果可能会在有暴露但无HP的患者中出现。SIC和LPT提供了有关致敏作用的信息，但不能确定与HP的因果关系，目前尚不清楚它们在HP诊断和暴露评估中的作用。针对特定抗原的皮肤测试没有临床作用。在临床病史和问卷调查，环境评估和采样以及某些情况下(通过免疫学检测)整合的指导下，对可疑HP患者进行多学科评估可能会提供最全面的暴露评估方法。在现有情况下，没有一种单一的方法可以识别相关的抗原暴露。)