COVID-19伴症状性肺栓塞患者的流行现状及特征:一项巢式病例对照研究
2021-04-12 19:04:27   来源:   作者:  评论:0 点击:

关键字: COVID-19 | 肺栓塞
引 言
自2019年12月以来,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已在全球范围内大流行,造成严重的疾病负担,截至2020年7月22日,超过61.7万人死亡。多项临床研究发现,炎症风暴和凝血激活引起的高D-二聚体水平与COVID-19患者死亡率增加相关。抗凝治疗也被一些学会纳入指南。最近有报道称,重症监护病房(ICU)收治的重症COVID-19患者出现血栓并发症,但肺栓塞(PE)的患病率尚未明确。
推文研究的目的是:(1)评估在法国巴黎两个中心连续住院的所有COVID-19患者中PE的流行病学特征;(2)对两个中心已经做过胸部CT平扫或因与PE相关症状(如需氧量增加和ARDS发生)而行CT肺动脉造影(CTPA)的患者进行巢式病例对照设计,以确定PE相关的临床特征。
对象与方法
对2020年3月1日至4月20日在法国巴黎两家大学医院接受胸部CT扫描的所有COVID-19住院患者进行了一项回顾性研究。
纳入标准:①18岁以上;②因急性新型冠状病毒肺炎入院;③在急诊室进行快速分流评估和/或住院期间行胸部CT检查;④逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)阳性和/或典型的新型冠状病毒肺炎CT表现证实为SARS-CoV-2感染。排除标准为患者拒绝参加研究以及其他原因所致的呼吸窘迫综合征。
从这个COVID-19队列中,选择CTPA确诊为PE的患者作为病例组,并将他们与年龄、性别和中心相匹配的两个对照组(PE被排除或不考虑)进行比较:CTPA阴性的COVID-19患者(CTPA对照组)和仅行胸部CT平扫的COVID-19患者(CT对照组)。
人口学和医学特征,包括年龄、性别、体重指数(BMI)、静脉或动脉血栓史、吸烟史以及入院时和PE诊断前的抗凝治疗从医疗记录中提取。记录从COVID-19发病到入院和PE诊断的时间。主要研究结果是COVID-19患者并发症状性PE的流行病学特征,次要结果是与PE相关的临床、影像或生物学特征。
结 果
1. 该回顾性研究共纳入1 042名COVID-19患者,中位年龄63岁(53-79岁),男性患者占比为59.8%。其中269例因疑诊PE接受CTPA检查,59例最终确诊为PE。因此,整个COVID-19队列中PE的患病率为5.6%,而临床疑诊PE患者中PE的患病率为21.2%
2. PE病例组和CTPA对照组 、CT对照组的主要临床特征见表1。BMI、静脉或动脉血栓病史与PE的发生不相关。有趣的是,入组COVID-19患者中主动吸烟的少且与PE的发生不相关。抗凝和羟氯喹治疗与PE风险降低不相关。与CTPA对照组和CT对照组相比,有创机械通气(IMV)与PE风险增加相关。PE组死亡12例(20.3%),CTPA对照组19例(16.1%),CT对照组14例(11.9%)。剔除死亡患者后,PE患者的中位住院时间与对照组相比没有明显增加。
表1 COVID-19患者的临床特征

3. 病例组和对照组的主要影像学和生物学特征见表2。与CT对照组相比,病例组的肺部病变范围更广(实质受累>50%),PE的风险与CRP升高显著相关。病例组和对照组入院时的血红蛋白水平、血小板计数、淋巴细胞计数、肌酐、AST和ALT等指标的差异没有统计学意义。
表2 COVID-19患者的影像和生物学特征

4. 根据Youden指数,D-二聚体水平的最佳截断值为1 500 ng/mL(表3)。该试验的敏感性为76.1%,特异性为65.0%。按PE的患病率5.6%(整个队列)和21.2%(CTPA组)计算,阴性预测值(NPV)分别为97.8%和91.1%。此外,还评估了较高的D-二聚体阈值是否对PE的诊断有较好的阳性预测值(PPV)。在1 042名COVID-19患者中,阈值为2 500 ng/mL和3 500 ng/mL的PPV分别为15.9%和20.3%,疑诊PE患者中PPV分别为45.4%和53.3%。
表3 COVID-19患者并发症状性PE的D-二聚体不同阈值的敏感性和特异性

我的观点
1. 该病例对照研究发现,整个COVID-19患者队列中的PE患病率超过5%,临床疑诊PE患者中的PE患病率超过20%,提示COVID-19患者形成血栓的风险高。因此,对于有呼吸道症状的COVID-19患者,应该高度怀疑PE的存在,预防性抗凝治疗是需要的,虽然在这项研究中并没有观察到抗凝治疗与 PE风险降低之间的相关性。
2. 研究发现,D-二聚体并不能很好预测PE的发生,但指南推荐的CTPA或V/Q扫描又存在造影剂肾病的风险。因此,特定的临床概率评分、设定的D-二聚体阈值等可能有助于减少COVID-19患者使用CTPA。需要进一步的前瞻性研究,以确定预测PE高风险的D-二聚体阈值,为制定临床决策提供更好的证据支持。
3. 该研究存在一定的局限性。首先,由于COVID-19爆发的紧急态势,这是一个回顾性队列研究。其次,研究结局分析可能存在偏倚,一些患者在数据收集时仍在住院,其他患者被转诊到其他医院,可能导致永恒的时间偏倚从而潜在影响PE的患病率。最后,由于实施CTPA检查并无事先设定的标准,而是取决于不同临床医生根据需氧量增加或血流动力学恶化的评估。为了规避上述潜在的不足,因此对1 042例COVID-19患者实行了巢式病例对照研究,但由于只有1/4入组患者接受CTPA检查,可能会低估PE的患病率。
参考文献
1. Planquette B, Le Berre A, Khider L, et al. Prevalence and characteristics of pulmonary embolism in 1042 COVID-19 patients with respiratory symptoms: A nested case-control study. Thromb Res 2021;197:94-99

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