重症患者下呼吸道标本念珠菌阳性有几种可能?
2021-03-31 11:36:05   来源:   作者:  评论:0 点击:

关键字: 下呼吸道标本念珠菌阳性
下呼吸道标本念珠菌阳性在危重症特别是有创通气患者是常见现象,有没有临床意义?需不需要处理?这是医生经常面临的医疗决策。
由于念珠菌在下呼吸道定植常见,有创通气患者支气管肺泡灌洗液(BALF)的分离率可达26.6%-50%,因此对于病情稳定、没有感染症状的患者通常认为无临床意义,不予处理。
但是对于确有肺炎,并有念珠菌感染的危险因素(包括①个体特异性危险因素,如免疫抑制和/或②临床相关危险因素,如如脓毒症休克、腹腔手术、长时间住ICU、广谱抗生素治疗等)的患者,则要考虑是否可能存在肺念珠菌病(包括肺炎和黏膜炎)。念珠菌肺炎分为原发性和继发性,两者发病机制、危险因素、临床表现和诊断标准不尽相同(下表),治疗参照念珠菌血症。

除了念珠菌肺炎,气管支气管黏膜炎也需要重视,支气管镜检查有助于早期诊断。在高危且有拉丝痰的患者,如果镜下见黏膜有点状、簇状、斑片状或弥漫分布的白色颗粒状或粉末状的伪膜覆盖,且念珠菌分离阳性,需考虑给予抗真菌治疗。
如果考虑不是肺念珠菌病而为定植,那么对于念珠菌定植需要做哪些分析?重度念珠菌定植应评估发生侵袭性念珠菌感染的风险,据此衡量预防性治疗的获益;重度定植时间越长、局部防御和全身免疫功能纠正所需时间越长,则发生侵袭性感染的风险越大。此外,下呼吸道念珠菌定植还可能是细菌感染的前驱因素。国内外多项研究提示存在念珠菌定植的呼吸机相关肺炎患者,耐药菌株分离率更高、死亡风险更高。
对于患有哮喘等慢性气道疾病的患者,还需警惕过敏性支气管真菌病(ABPM)或严重哮喘伴真菌致敏(SAFS)。如果达到ABPM或SAFS诊断标准却无曲霉致敏证据,则需考虑是否为念珠菌致敏,可给予10-14天的抗真菌治疗。
总之,下呼吸道分离到念珠菌不应一概视为没有临床意义,而须细致分析病情;并在此基础上,平衡利弊,就是否使用抗真菌药物作出临床决策。

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