2007年执业药师考试考点解析（合理用药）
2009-05-26 20:36:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

1．合理用药的基本概念
    （1）以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当的使用药物，即合理用药。
    （2）合理用药之前必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括预防、诊断和治疗病症；调节机体生理机能；增强体质，增进身体和心理健康；有计划地繁衍后代。
    （3）合理用药的含义。①安全性。是合理用药的首要条件。强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承受的风险（风险/效果）应尽可能小。②有效性。人们使用药品，就是通过药物的作用达到预定的目的。③经济性。并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）应尽可能低。④适当性。合理用药最基本的要求是根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。
    2．合理用药的意义和目的
    （1）意义。药物的作用也具有两面性。加强对药物使用权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。
    （2）目的。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，种类数量有限。因此，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理使用，发掘现有药品的作用潜力，才能提高使用效益，从而减少浪费，节约资源。
    3．合理用药的基本要素
    （1）安全性。是合理用药的首要条件，指患者获得单位治疗效果所承受的风险（风险/效果）应尽可能小。强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，而不是无不良反应或经物的毒副作用最小这类绝对的概念。
    （2）有效性。医学用途的药物治疗，要求有效性有以下多种：①根除致病原，治愈疾病；②延缓疾病进程；③缓解临床症状；④预防疾病发生；⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人的生理功能。
    判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。
    （3）经济性。经济性是指获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）应尽可能低，并不是指尽量少用药或使用廉价药品。
    （4）适当性。合理用药最基本的要求是根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。①适当的用药对象。用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况。首先要遵循对症用药的原则，其次强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊病人的用药禁忌。②适当的药物。指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物；在需要多种药物联合使用的情况下，还必须注意适当的合并用药。③适当的时间。要求遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。要按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。④适当的剂量。心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定适宜的用药剂量。⑤适当的途径。一般而言，口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注给药应当掌握好适应证，不宜轻易采用。⑥适当的治疗目标。选择医患双方达成共识的、双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目标。

☆ ☆考点2：不合理用药的表现

    不合理用药是相对合理用药而言的，我国临床用药普遍存在不合理用药现象，主要表现如下：
    1．有病症未得到治疗
    病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。
    2．选用药物不当
    指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。
    临床上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，动辄首选强效、广谱抗生素。
    3．用药剂量不足、用药过量或疗程过长
    包括剂量太小和疗程不足，如过早停药、剂量过大或疗程过长、给轻症患者用重药、联合用药过多等。给药时间、间隔、途径不适当，也应属于不合理用药。
    4．不适当的合并用药
    给一个病人无必要或不适当地合并使用多种药物。也包括重复给药，即多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。
    5．无适应证用药
    无原则迁就病人或受不当利益的引诱，用一些对病人无效也无害的“药物”。
    6．无必要地使用价格昂贵的药品
    单纯地为了经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。
    总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。

☆ ☆☆☆考点3：影响合理用药的因素

    合理用药是有关人员、药物和环境相互作用的结果，与用药有关的各类人员的行为失当和错误是导致不合理用药的因素，药物本身的特性是造成不合理用药的潜在因素，而外部因素则涉及到国家卫生保健体制、药品政策、经济发展水平、文化传统、社会风气等诸多方面。其中人的因素最为重要。
    1．人的因素
    临床用药不只是医师、药师或病人单方面的事，而是涉及到诊断、开方、调配发药、给药、服药、监测用药过程和评价结果全过程。合理用药必须包括正确诊断、合理处方、准确调配、正确给药、遵医嘱或按说明书正确服药等各个环节，医师、药师、护师、病人及其家属乃至社会各有关人员任何一方不合理用药，都会影响其他人员的努力，造成不合理作药。
    （1）医师因素。合理用药的临床基础是：①正确诊断；②充分了解疾病的病理生理状况；③掌握药物及其代谢产物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；④制定正确的药物治疗方案和目标；⑤正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。
    致使医师不合理用药的原因包括：①医术和治疗学水平不高；②缺乏药物和治疗学知识；③知识信息更新不及时；④责任心不强；⑤临床用药监控不力；⑥医德医风不正。
    （2）药师因素。药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师不合理用药的原因包括：①审查处方不严；②调剂配发错误；③用药指导不力；④协作和交流不够。
    （3）护师因素。护理人员负责给药操作和病人监护，临床不合理用药或多或少与护师的给药操作有关，不合理用药的原因包括：①未正确执行医嘱；②使用了质量不合格的药品；③临床观察、监测、报告不力；④给药操作失当。
    （4）病人因素。病人不依从性是临床合理用药的主要障碍之一。病人不依从治疗的原因包括：①客观原因，如文化程度低理解错误，年龄大记忆力差，经济收入低又不享受医保，体质差不能耐受药物不良反应等；②主观原因，如药物治疗急于求成，稍有身体不适便使用药品，盲目听从他人或媒体的宣传等。
    2．药物因素
    指药物固有的性质导致的不合理用药。合理的联合用药应达到以下目的：
    （1）分别治疗同一病人并存的多种疾病；
    （2）增强主药的疗效；
    （3）避免或减轻主药的某些不良反应；
    （4）提高机体对药物的耐受性；
    （5）延缓病原体产生耐药性。
    3．外界因素
    影响合理用药的外界因素错综复杂，涉及国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规以及社会风气等，以及企业的经营思想和策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播媒介的社会公德等，还有个人的道德观念、行为动机、文化背景、受教育程度以及传统习俗等诸多方面。

1．延误疾病治疗
    用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败。药物治疗不彻底往往使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。
    不适当的合并用药，最常见的情况就是干扰其中一种或几种药物的体内归宿，有的药物抑制其他药物的胃肠道吸收，降低后者的生物利用度。有的药物通过提高代谢酶的活力，加速其他药物的代谢，降低有效血药浓度。有的药物加速其他药物的排泄，同样降低后者的治疗效果。
    滥用抗菌药物，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果。更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。
    2．浪费医药资源
    不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处理药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。
    3．产生药物不良反应甚至药源性疾病
    药物不良反应（ADRs）和药源性疾病的病源都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。
    4．酿成药疗事故
    因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。其中一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任。
    药疗事故通常分为三个等级：因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为一等药疗事故。

☆ ☆☆☆考点5：处方中应遵循的合理用药原则

    1．严格掌握适应症、禁忌证，正确选择药物
    正确选择药物在治疗过程中起着重要作用，这在抗生素的应用上显得更为重要。要求临床医师在诊断明确的基础上对症下药，要求医师对药物要有全面的了解（不仅限于药品说明书），特别对药物的不良反应及药物的相互作用要全面掌握，才能为合理选药提供有力保障。
    2．明确联合用药的目的
    能一种药物治愈的疾病决不加用另外的药物。联合用药的目的在于：
    （1）增强疗效。例如：①磺胺类药物+甲氧苄啶（TMP）--抗菌力增加，抗菌谱扩大；②青霉素类+氨基糖苷类抗生素--增强杀菌作用；③棒酸+阿莫西林--使阿莫西林对耐药株仍有效；④亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁--能保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力；⑤氟尿嘧啶+醛氢叶酸--增强抗癌效果
    （2）降低毒性和减少副作用。例如：①异烟肼+维生素B6--减少异烟肼引起的神经系统毒性；②氨茶碱+镇静催眠药--减少氨茶碱的中枢兴奋作用等；③降压药+利尿药--既增强降压作用，又减少水钠潴留的不良反应；④氢氯噻嗪+氨苯蝶啶--加强利尿作用，防止氢氯噻嗪引起低血钾；⑤在抗癌方面，用大量甲氨蝶呤可增强疗效，并加用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制。
    （3）延缓耐药性的发生。例如，异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐或利福平+乙胺丁醇等联合应用，可延缓结核菌耐药性的产生。
    3．充分考虑影响药物作用的各种因素，制定合理的用药方案
    影响药物作用的主要因素是药物因素及机体的因素。药物的剂量、剂型、给药时间、给药途径和制剂工艺等均可明显影响药物的作用。
    （1）量效关系。剂量与效应的关系称为量效关系，常用量效曲线来表示。恰当的药物剂量应该是使药物在最小的毒副反应下发挥最佳的疗效。一般药物的说明书上都标明常用剂量与极量，常用量对于普通病例是适宜的，但对于特殊病人还需采取个体化给药方案。
    （2）剂型。一般而言，注射剂经注射给药吸收速度较快，其峰浓度较高。以口服剂型而言，溶液剂吸收的速度最快，散剂其次，片剂较慢。
    控释制剂的作用原理是影响药物的扩散、溶解、渗透压、分配和解离等理化途径，使药物近似恒速（零级动力学）释放，由此控制药物进入体循环的速度。
    靶向给药系统（TDS）能把药物指向机体的特定部位，由此可增加靶组织中药物浓度很高，而在其他组织细胞中药物浓度极低，故疗效高、不良反应少。
    （3）给药时间。对一般口服抗生素来说，为避免对胃肠道的刺激，大多采用饭后服药的方法，但有个别却标明要饭前服药，如罗红霉素则要求饭前空腹服用，更有利于药物吸收。临床一般根据药物的半衰期确定给药时间间隔。
    （4）给药途径。包括口服给药、舌下给药及直肠灌注、肌内及皮下注射、静脉注射、静脉滴注。其中静脉滴注为临床上常选用的给药方式，生物利用度高（100%），可通过控制滴注药物速率（浓度及滴速）而达到临床用药所需的血药浓度，滴注用药时，其血药浓度与总剂量无关，而与滴注速率关系较大。临床上静脉滴注又分为快速滴注和恒速滴注，各有优缺点。①静脉快速滴注法是指把药物单次剂量溶于较少量溶液中（常用100ml）,在0.5～1小时内滴完。本法优点是：生物利用度高，适用于抗菌药治疗应用。缺点是每天需多次给药（2～3次）。具有抗生后效应的抗菌药如氨基糖苷类抗生素及喹诺酮类抗菌药应选用快速滴注法。②静脉恒速滴注法是指把全日量药物置于500～1000ml溶液中，恒速一次一定时间滴完。本法优点是生物利用度高，能较长时间维持一定的血药水平，不必每天给药多次。缺点是滴注开始的一段时间内，血药浓度过低，不能迅速发挥疗效，对急性危重患者，必须先给以负荷剂量；在滴注期间应保持速度恒定，即单位时间滴入的药量固定；此外，滴注时间过长，易导致药物破坏失效（如要避光）等。哮喘时氨茶碱维持治疗需要静脉恒速滴注。
    （5）制剂工艺。工艺不同，相同剂量和同样剂型的药物其生物利用度可有很大差异。
    （6）机体因素。机体的各种因素如年龄、性别、围产期、个体差异等对药物作用亦有很大影响。

☆☆考点6：促进合理用药的措施
    1．推行基本药物政策
    基本药物是能够满足大部分人口卫生健康需要的药物。WHO基本药物入选标准为：
    （1）绝大多数人医疗保健需要并安全使用的药物；
    （2）综合考虑流行病学类型、医疗力量、遗传学、人口统计学、环境、经济、文化背景等因素；
    （3）通过临床研究，广泛选择安全、有效、经济的药物，并具有以最小代价获得最佳效果的证据；
    （4）质量（包括生物利用度）稳定、在预定贮存条件下易于保存；
    （5）有两种以上药物符合以上条件时，比较其疗效、安全性、质量、价格、可供性，择优入选；
    （6）以药物经济学评价比较全疗程或达到一定目标的总费用，而不是比较药品的单价，有时还要考虑贮运、供应、多用途、当地货源等条件；
    （7）入选药品以单药为主，复方制剂只占6%左右，只有明确优点的复方制剂才能入选；
    （8）首选专一性原则，即每种适应症通常只选1种首选药，必要时从严入选第2选择药。《WHO基本药物目录（第8版）》（1995）只有295种药品和3种避孕器具，复方药仅有18种。抗菌药（含抗结核、抗麻风、抗霉菌药）共计39种。头孢类未入选，喹诺酮类只选萘啶酸和环丙沙星。
    2．开展用药监护
    （1）临床药学人员使用药物咨询微机系统与药物血浓度监测仪实施危重病人合理用药的全程监控，尤其是对治疗窗窄、治疗指数低的药物（氨基糖苷类、地高辛、氨茶碱、环孢素A等）进行治疗监测；
    （2）把检查处方作为日常工作来抓，有专人负责；
    （3）有条件的医院由药学部定期编辑、并向有关临床科室发送有关临床用药方面的药物信息（DI）通报；
    （4）采用多种方法进行药物不良反应（ADRs）监测。
    3．加强药品上市后的再评价工作
    目的在于保证上市后药品的安全性和有效性。在药品上市前的临床研究过程中，往往受到许多人为因素的限制，例如病例较少、研究时间短、试验对象年龄范围窄、用药条件控制较严、目的单纯（主要考察疗效）。
    药品上市后的再评价是用医药学的最新学术水平对已批准上市的全部药品的有效性、安全性重新评估。
    药品上市后的评价工作体现在4个方面：药品的淘汰工作、新药试生产期临床试验工作、ADRs监察工作及药品临床评价工作。
    4．发挥执业药师的作用
    执业药师在合理用药方面应尽到以下职责：
    （1）从采购、保管、调配、疗效等环节着手，保证药品质量，防止用药差错，确保临床用药安全、有效、合理。
    （2）要向患者宣传药物在治疗过程中的治疗作用和不良反应，出现问题时及时找医药人员解决。
    （3）进行合理用药咨询，应经常下病房，建立患者药历，协助医师制订最佳给药方案，积极参与危重病人病情会诊讨论，根据病情提出用药意见，监控药物疗法的安全性、有效性和预期效果。
    （4）有针对性地向临床医师推荐和提供安全有效的药物和提供医学情报，及时发现、报告药物不良反应，评价药剂的稳定性和疗效，搜集和总结临床用药经验等。并注意合理用药宣传，提高临床医师合理用药水平。
    （5）定期进行处方和病历分析，找出不合理用药原因和实例供临床医师参考。